Rifiuto le schede elettorali poiché non mi sento rappresentato/a da nessun attuale candidato

LUOGO E DATA

IO SOTTOSCRITTO

Nome________________________ 

Cognome ____________________

nato a ____________________ Prov. ____ il ________

Indirizzo residenza ___________________, n. civico ____

Città _______________________ cap ________ prov. ____

Rifiuto le schede elettorali poiché non mi sento rappresentato/a da nessun attuale candidato.

Chiedo che tale dichiarazione e motivazione del rifiuto della scheda elettorale vengano messe a verbale ex. Art. 104, comma 5, D.P.R. n. 361 del 30 marzo 1957 (e successive modificazioni) ed ivi allegate.

In seconda istanza, richiedo la vidimazione di tale dichiarazione (con timbro della sezione elettorale e relative firme del Presidente e del Segretario) come ricevuta dell’avvenuta verbalizzazione.

                                                 In fede

ISTRUZIONI PER UNA CORRETTA ASTENSIONE ATTIVA

http://www.osservatoriolegalita.it/allegati/dci_9814750.pdf 

(by Nicola)